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子女會面申請表
雲林縣政府委託雲萱基金會辦理
未成年子女 □會面 □交付
申請表 填表日期： 年 月 日
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探視方姓名 |
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同住方姓名 |
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電話／手機 |
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電話／手機 |
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探視方住址
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同住方住址 |
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探視方證件 |
□雲林縣政府公文 □法院裁判書 □法院和(調)解筆錄 □其他證件或證明文件 |
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未成年人姓名 |
1. |
2. |
3. |
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陪同會面人 姓名 |
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電 話 |
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關 係 |
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陪同會面人 姓名 |
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電 話 |
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關 係 |
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交付或會面時間 |
年 月 日( 星期 ) 時 分 至 年 月 日( 星期 ) 時 分 |
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會面執行地點
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□1.雲萱基金會斗六市大同路183號三樓 □2.雲萱基金會虎尾鎮公安路219號一樓 □3.台灣雲林地方法院斗六家事法庭---公明路41號 □4.各地家庭服務中心、派出所 |
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交付地點 |
□1.交付案地點另訂… |
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申請人簽章 |
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單位主管 簽章 |
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